ГБОУ ВПО

Cеверный государственный медицинский университет

г. Архангельск

Кафедра клинической фармакологии и фармакотерапии

Методические рекомендации к практическим занятиям

по написанию учебной истории болезни

по дисциплине клинической фармакологии

 (разработчик – проф. Н.А. Воробьева)

 Схема истории болезни утверждена

на заседании кафедры клинической фармакологии   (Протокол заседания №06/12)

Зав. каф., д.м.н. профессор

______________Н.А. Воробьева

 Архангельск, 2012

Схема титульного листа истории болезни

МЗ и СР Российской  Федерации

                   ГБОУ ВПО Северный государственный медицинский университет

Кафедра клинической фармакологии и фармакотерапии

Преподаватель:_______________________

Учёная степень, должность_______________

.                                                                 История  болезни

Больного………………………………………………………………. 

Клинический диагноз

Основной………………………………………………………………

Сопутствующий………………………………………………………. 

Осложнения……………………………………………………………

                                                                                            Куратор: студент(ка) курса ………..

                                                        группы …лечебного,

                                                 педиатрического,

                                                           медико-профилактического,

                                          факультетов;

                                           Фамилия, имя,

                                                      Отчество (полностью)

                                                                                                                 

                    Дата курации  с «…..» по «……» …………..200…г.

Схема учебно-методической истории болезни по дисциплине

«Клиническая фармакология»

I Общие сведения

1. Фамилия, имя, отчество.

2. Возраст.

4. Выполняемая работа или должность.

5. Дата поступления в клинику.

6. Диагноз при поступлении.

 II Жалобы

Подробно описывается каждый признак заболевания (кашель, мокрота, боль т. д.), причины и время возникновения, частота, выраженность, локализация, иррадиация, продолжительность, методы купирования (покой, поза, медикаменты и пр.). В начале описываются жалобы (признаки) специфические - обязательные, затем специфические - необязательные, неспецифические - обязательные и последними неспецифические - необязательные

 III. История настоящего заболевания

Состояние здоровья пациента до настоящего заболевания.

Начало заболевания (острое, бурное или постепенное), связь его с внешним фактором (охлаждение, стресс и т.д.). Появление развитие основных симптомов болезни. Лечение (амбулаторное или стационарное – причина госпитализации), сроки, продолжительность. Применявшиеся лекарственные средства,  эффективность лечения.

Период от начала заболевания до последнего обострения. Описывается динамика основных, ведущих симптомов и синдромов заболевания. Появление новых, их развитие. Осложнения. Появления признаков декомпенсации, функциональной недостаточности органа или системы. Обострения, основная причина, частота, интенсивность и возможная сезонность. Частота, продолжительность стационарного и амбулаторного лечения. Диспансеризация, профилактическое лечение, его полноценность, лечение реабилитация в профилакториях, санаториях. Санаторно-курортное лечение, его частота и эффективность. Профориентация. ВТЭК, инвалидизация, группа инвалидности.

Последнее ухудшение описывается подробно, аналогично началу заболевания. Причина, симптоматика, лечение, его эффективность, причина госпитализации, изменение состояния под влиянием лечения.

 IV. Лекарственный анамнез

Уточняются методы предшествующие лекарственной терапии, наиболее эффективные препараты, непереносимость отдельных препаратов или групп, в чем это выражается. Гормональная терапия. Переливание крови. Наследственность.

 V. Настоящее  состояние. Синдромальная диагностика. Описать состояние пациента по синдромам, присутствующим у больного при поступлении в стационар или на момент курации студентом. Описывать состояние пациента по системам не надо!!!

Например. Синдром острой дыхательной недостаточности паренхематозного типа (перечислить все клинические, лабораторные, инструментальные симптомы, входящие в данный синдром при острой пневмонии и т.д.). Все данные дополнительных методов обследования, лабораторные показатели включаются в синдромы, присутствующие у данного пациента. Нормальные показатели описывать не надо!!!

 VI.План дополнительных инструментальных и лабораторных исследований, которых нет в истории болезни у курируемого пациента

 План необходим  для получения возможно более полного набора симптомов и синдромов, свойственных предполагаемому заболеванию, и детализация, уточнение имеющихся. План строится с обоснованием необходимости каждого параклинического исследования и возможными результатами при предполагаемом заболевании.

Каждый лабораторно-инструментальный клинический показатель, помимо диагностической направленности – служит четким, документальным критерием оценки эффективности и безопасности фармакотерапии конкретного больного.

 VII.Клинический диагноз

Есть результат абстрагирования клинических симптомов при максимальном объёме информации.  Ставится на основании ведущих синдромов с учётом всех полученных данных, подтверждённых, дополненных, детализированных результатами параклинических исследований. При оформлении диагноза необходимо учитывать современную классификацию (МКБ-10).

 VIII.Индивидуальный этиопатогенез

Особенности этиологии, патогенеза и клинического течения заболевания у курируемого больного. Эти сведения предопределяют дальнейшую фармакотерапевтическую тактику лечащего врача и врача – клинического фармаколога. Описываются особенности течения данного заболевания у данного конкретного пациента, учитывая основное заболевание, сопутствующую патологию, возраст, пол, наследственность и т.д.

 IX.Фармакотерапевтический эпикриз

Является основой в фармакотерапии, важнейшим разделом работы врача с больным, позволяющий назначить полноценное лечение и избежать, порой грубых, фармакотерапевтических ошибок.

         а. Даётся критический анализ предшествующего лечения с указанием применяемых лекарственных средств, их дозы. Выясняются  причины его неэффективности. Основание для поступления в стационар.

         б. Составляется план – схема  этиотропного, патогенетического лекарственного лечения и лечения осложнений с определением фармакологических групп препаратов. Выделяется ведущая группа в фармакотерапии курируемого больного.

         в. Приводится фармакологическая  характеристика наиболее употребляемых препаратов ведущей группы: фармакодинамика ( подробно механизм действия), фармакокинетика ( всасывание, распределение по органам и системам, связь с белками плазмы, метаболизм и выведение из организма), влияние на органы и системы. Согласуясь с индивидуальным  этиопатогенезом и особенностями клинического течения заболевания у курируемого больного, назначается один или комбинация препаратов ведущей группы*. Параллельно даётся фармакологическая характеристика отдельных препаратов, вспомогательных групп лекарственной терапии назначенных больному.

         г. Выявляются индивидуальные противопоказания для каждого выбранного препарата, пути их коррекции.

         д. Выявляются побочные, нежелательные эффекты каждого выбранного препарата, включая явления кумуляции, привыкания, тахифилаксии, пути их коррекции.

         е. Прогнозируются возможные эффекты взаимодействия назначенного препарата с другими лекарственными средствами, применяемыми у пациента. Синергизм, антагонизм, фармакологическая, фармакокинетическая и физико-химическая (в одном инфузионном растворе)- несовместимость, его виды, взаимодействие с пищевыми

продуктами.

         ж. Обосновываются дозы, пути и кратность введения с учётом всего комплекса лечения, возраста больного и тяжести заболевания.

Приводится пример расчёта индивидуальной дозы одного из основных назначенных препаратов(на основании его фармакокинетических показателей).

         з. Намечаются  возможные заменители препарата в случае его индивидуальной непереносимости.

 X.  Методы контроля за эффективностью и безопасностью фармакотерапии

Разбираются клинические и параклинические (лабораторно-инструментальные) методы, позволяющие прогнозировать и выявлять положительные и отрицательные стороны фармакотерапии и служить надёжными, документальными критериями оценки эффективности и безопасности фармакотерапии конкретного больного.

 XI. Реабилитация и фармакотерапевтические рекомендации больному при выписке

Рекомендации больному при выписке из стационара. Вторичная фармакологическая  профилактика. Освещаются общие вопросы первичной и вторичной профилактики заболевания, мер фармакологической реабилитации. Даются конкретные рекомендации курируемому больному.

 XII. Дневник - 3 дня. Должен отражать только динамику проявлений болезни, поэтому в нём ежедневно отмечают характер общего состояния, изменения, преимущественно, пораженной системы, артериального давления, пульса, дыхания, физиологических отправлений, проводимой терапии.